2. La Douleur

Où se situe la douleur ?

Au milieu À gauche À droite Autre

Depuis combien de temps ? Type de douleur (plusieurs choix possibles) :

Coup de poignard Brûlures Fourmillements Autre

Est-ce que la douleur descend dans la jambe ?

Non, reste localisée Dans la fesse Jusqu'au pied Autre

Intensité ACTUELLE (0-10) 5/10 Intensité MAXIMALE ces 48h (0-10) 5/10

3. Signes de Vigilance

Perte de poids récente et inexpliquée ?

Non Oui

Difficulté à uriner ou aller à la selle ?

Non Oui

Perte de force (pied/genou qui "lâche") ?

Non Oui

Fourmillements ou perte de sensibilité dans l'entrejambe ?

Non Oui

Capacité de marche :

Normale Limitée (< 1km) Difficile (< 100m)

Qualité du sommeil :

Normal Réveils légers (1-2x) Fréquents (3-4x)

Cochez si c'est vrai pour vous :

La douleur s'est étendue dans les jambes.

Je marche moins longtemps

Je m'habille plus lentement

J'ai mal aux épaules ou à la nuque en plus.

Que voulez-vous recommencer à faire en priorité ? Autre chose à signaler ?