2. Historique et Mobilité

À quelle date a eu lieu l'AVC ? Quel côté est touché ?

Côté Gauche Côté Droit Les deux côtés / Équilibre

Comment décririez-vous votre bras/jambe touché(e) ?

Tout mou (Flaccidité) Raide / Contracté (Spasticité) Lourd / Difficile à déplacer Perte de sensation / Engourdi

Pouvez-vous bouger les doigts ou les orteils volontairement ?

Pas du tout Un petit peu Oui, mais lentement

Motricité du bras (plusieurs choix possibles) : Motricité de la jambe (plusieurs choix possibles) :

3. Équilibre et Déplacements

Comment vous déplacez-vous actuellement ?

Fauteuil roulant Marche avec aide d'une personne Déambulateur / Cadre Canne simple / Tripode Seul sans aide

Sentez-vous des pertes d'équilibre ?

Souvent (peur de tomber) Parfois (en terrain inconnu) Non, je me sens stable

Avez-vous des difficultés à rester assis sans dossier ?

Oui, je penche d'un côté Non

4. Vie Quotidienne et Troubles associés

Troubles associés remarqués :

Difficulté à parler ou trouver ses mots (Aphasie)

Fausses routes en mangeant/buvant

Vision double ou perte d'un champ visuel

Tendance à oublier/ignorer le côté touché

Regard :

Normal Paralysie partielle Paralysie totale

Champ visuel :

Pas de perte Perte de la moitié (partielle) Perte de la moitié (totale)

Paralysie faciale :

Normal Mineure Partielle Totale

Perception des sensations :

Normal Légère perte Perte sévère Autre

Avez-vous des douleurs articulaires (ex: épaule douloureuse) ?

Oui Non

5. Index de Barthel

Alimentation :

Dépendant total Aide partielle par ex. pour couper les aliments Indépendant

Toilette / Hygiène personnelle :

Dépendant Indépendant

Habillage :

Dépendant total Aide partielle Indépendant

Transferts lit/fauteuil :

Impossible Aide importante, capable de s'asseoire mais besoin d'aide pour se lever Aide minime ou simple surveillance Indépendant y compris pour bloquer le fauteuil roulant, abbatre le marche pied

Déplacements / Marche :

Immobile Indépendant avec fauteil roulant Marche 50m avec aide d'une personne Marche seul peut utiliser des cannes.

Escaliers :

Impossible Avec aide humaine ou surveillance Indépendant, peut utiliser des cannes

Bain :

Prend un bain sans aide Ne peut pas prendre de bain Pas concerné

Transfert aux toilettes :

Indépendant pour aller aux toilettes ou se servir du bassin Besoin d'aide pour l'équilibre, tenir ses vêtements ou le papier hygiénique Dépendance totale

Contrôle intestinal :

Pas de problème Problèmes occasionnels Dépendance totale

Contrôle vésical :

Pas de problème Problèmes occasionnels Dépendance totale

6. Vos Objectifs

Quelle activité souhaitez-vous reprendre en priorité ? Aménagement du domicile :

Déjà adapté Non adapté / Problème d'accès Autre